烟医保发〔2023〕8号
各区市医疗保障局、民政局、财政局、卫生健康委、乡村振兴局、大数据局：
为深入贯彻党的二十大精神，全面落实习近平总书记关于巩固拓展脱贫攻坚成果重要指示批示，扎实做好巩固脱贫成果后评估反馈问题整改，强化因病致贫返贫风险防范处置，全面巩固“基本医疗有保障”成果，更好发挥医保制度助力乡村振兴的积极作用，根据《山东省人民政府办公厅关于健全重特疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鲁政办发〔2022〕12号）、《关于坚决守牢防止规模性返贫底线健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制的通知》(鲁医保发〔2023〕20号)及《关于进一步健全完善医疗救助对象人员信息数据共享机制的通知》（鲁医保发〔2023〕33号）等文件要求，结合我市实际，现就做好有关工作通知如下：
一、扎实做好分类资助参保工作，确保动态参保全覆盖
（一）明确医疗救助对象参保资助标准。全面落实居民基本医疗保险参保资助政策，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象参加居民基本医疗保险个人缴费部分给予全额资助，资助政策根据上级有关规定和我市实际情况适时调整。医保待遇享受时间原则上与民政部门和乡村振兴部门待遇享受时间保持一致。
（二）分类建立参保台账。各区市要建立医疗救助对象和脱贫享受政策人员等困难群众参保缴费台账，做好参保状态的动态更新维护，重点加强疑似未参保人员核查，着力解决外出务工或流动人口漏保、脱保、断保问题。通过专项调度、动态监测、定期通报参保情况，及时将符合条件的人员纳入参保资助范围，积极发挥基层组织和驻村帮扶工作队等作用，加大参保动员，切实调动困难群众参保缴费的积极性，实现困难群众应保尽保、应参尽参。
（三）加强医疗救助资助与其他资助渠道政策衔接。支持通过慈善帮扶、公益捐赠、村集体经济收入或扶贫项目资产收益等帮扶困难群众参保缴费。做好资助参保资金保障，确保各项资助参保资金足额拨付到位。
二、加强帮扶政策衔接过渡，确保待遇精准落实
（一）强化三重制度梯次减负功能。加强基本医保、大病保险和医疗救助三重制度综合保障作用，基本医保坚持公平普惠，大病保险对政策范围内高额费用负担给予进一步保障，并向特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行倾斜，对医疗救助对象实行分类分层托底救助保障，强化三重制度梯次减负功能，切实兜牢基本医疗保障安全网。各区市医保部门要配合民政部门做好因病致贫重病患者认定工作，根据申请及时提供相关人员医疗费用结算信息，确保应助尽助、应保尽保。严格落实待遇清单制度，坚持制度统一规范，合理确定待遇标准，妥善清理国家、省待遇清单框架外政策。
（二）强化医保待遇落实。各区市要准确把握脱贫攻坚期和乡村振兴有关政策要求，对核查认定后符合救助条件的及时纳入医疗救助对象范围，精准落实医保待遇，对不符合条件的要完善退出机制，确保各项医保综合帮扶政策精准落实。要瞄准减轻防止返贫监测帮扶对象等困难群众基本医疗保障目录外等费用负担，进一步优化乡村振兴部门实施的防止返贫保障性政策措施。
三、健全完善信息数据共享机制，精准落实救助待遇
（一）完善数据对接机制。依托山东省一体化大数据平台，完善数据供需对接机制，所有纳入共享的数据，须在省一体化大数据平台注册发布，数据提供部门要确保数据及时更新和接口安全稳定，要按照实际需求定期将数据推送至山东省一体化大数据平台。特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等人员信息由省民政部门提供，返贫致贫人口、防止返贫监测帮扶对象等人员信息由省乡村振兴部门提供，医保参保数据和结算数据由省医保部门提供。
（二）健全数据共享机制。市级医保、民政、乡村振兴等部门要加强沟通，进一步完善数据共享协调工作机制，解决数据共享重点、难点问题，持续优化跨部门数据共享申请和审批流程，全面提升数据共享统筹协调力度和服务管理水平。市大数据部门要充分发挥省一体化大数据平台枢纽作用，实现数据资源按需共享，随时调用。市医保部门要依托省一体化大数据平台，通过数据供需线上对接，尽快实现医疗救助对象人员信息部门间数据自动化共享。医疗救助对象人员信息部门间数据自动化共享机制运行稳定前，暂不实行新增、变更的医疗救助对象自动化更新退出和自动化身份标识，医疗救助相关工作暂按原规定执行。对具有多重身份的医疗救助对象，采取待遇从优、就高不就低原则。
（三）建立信息定期复核机制。各区市民政、乡村振兴和医保部门要建立月度信息复核机制，每月10号前对上月产生的新增、退出和身份变更等新审核数据进行集中梳理复核汇总。各区市民政、乡村振兴部门要在本系统内将每月共享信息进行比对核实，确保无误后，按原渠道反馈至区市医保部门。医保部门要做好人员信息核验工作，及时完成医保待遇结算系统身份标识工作。对核验发现人员身份异常的，医保部门要及时回传相关部门做好信息更新和补录，确保困难群众应享尽享、应退则退。
四、完善动态监测预警机制，主动开展综合帮扶
（一）做好高额医疗费用负担患者监测预警。依托全国统一的医保信息平台，加强与民政、乡村振兴部门信息共享、核查比对，增强信息共享时效，定期研判参保、资助参保、三重制度保障等方面风险点，协同做好因病返贫致贫风险人群的主动发现、动态监测、信息共享、精准帮扶及风险处置机制。加强对高额医疗费用患者的监测，重点监测经基本医保、大病保险、职工大额医疗费用补助、医疗救助报销后个人累计负担超过全省上年度居民人均可支配收入50%的低保边缘家庭成员和防止返贫监测帮扶对象，同步将个人累计负担超过全省上年度居民人均可支配收入150%的普通参保人员纳入监测范围，并对通过山东省医疗保障信息平台医疗救助（医保扶贫）综合信息管理系统（简称MAMS系统）获取的省医保局汇总的监测预警信息作进一步复核。强化部门间沟通，医保部门每月将高额医疗费用负担预警监测人员信息分别推送至民政、乡村振兴部门。
（二）联动实施综合帮扶。对纳入高额医疗费用负担预警监测人员，动态跟踪医疗保障待遇享受、个人费用负担、医疗服务利用情况。加强与防止返贫监测平台、低收入人口动态监测平台的信息共享，及时审核认定，实施分类救助。对经三重制度保障后医疗费用负担仍较重的监测对象，联动实施综合帮扶。对有劳动能力的，由相关部门优先落实劳动就业、产业增收等开发式帮扶政策，多渠道增加家庭收入；对因病丧失劳动能力的，按规定给予基本生活救助或临时救助，综合运用商业保险、慈善帮扶、爱心捐助等帮扶措施，保障其基本生活。
（三）优化农村医疗保障经办服务。充分发挥基层力量，延伸服务网络，提升基层医疗卫生机构医疗保障服务水平，促进服务下沉。适应群众医保服务需求和疫情防控需要，探索实施容缺受理和事后补交材料，做好受疫情影响群众医疗费用事后补报和异地就医费用直接结算。坚持公立医疗机构公益属性，发挥医疗服务价格杠杆作用，协同提高农村地区医疗卫生服务质量，引导困难群众合理就医。
五、加强部门工作协同，合力推进待遇落实
（一）提高思想认识。各区市要高度重视防范化解因病返贫致贫工作，把其作为巩固拓展医保脱贫攻坚成果和促进乡村振兴有效衔接的重要任务。要进一步提高思想认识，落实主体责任，健全工作机制，强化部门协同，形成分工明确，协同高效的工作格局，确保各项政策有序衔接、落地落实。
（二）明确责任分工。医保部门要抓实抓细过渡期医保帮扶政策落实，做好参保信息核查、高额医疗费用负担患者信息推送和医疗保障政策落实情况共享，协同实施综合帮扶。民政、乡村振兴部门负责相关医疗救助对象身份认定和信息共享，及时将符合条件的人员纳入相应医疗救助对象类别。财政部门要做好资金投入保障，及时拨付医疗救助补助资金，会同医保部门统筹提高医疗救助基金使用效率。卫生健康部门要做好防止返贫监测帮扶对象患病情况动态监测，强化医疗机构行业管理，组织做好分类救治。大数据部门要依托省一体化大数据平台，按相关部门数据要求，及时做好数据归集、共享工作。各相关部门要及时汇总研判因病致贫风险，根据职能落实相应帮扶措施。
（三）强化落实措施。各区市要切实发挥好巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接考核评估导向作用，做好后评估反馈问题整改，确保问题及时整改、限时清零，全力巩固好医保脱贫成果。要做好本部门相关工作人员的业务培训，全面准确掌握医疗救助对象人员信息共享机制，熟悉动态管理的环节和程序。要密切跟踪医疗救助政策待遇落实情况，强化舆情监测，及时发现问题并妥善处置解决，营造良好的舆论氛围。各区市相关部门工作中遇到重要情况和典型经验要及时向市有关部门报告。
烟台市医疗保障局 烟台市民政局 烟台市财政局
烟台市卫生健康委员会 烟台市乡村振兴局 烟台市大数据局
2023年8月31日
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