一、基础信息（单选）

1. 您居住区域： （必填）

A. 东城区城区 B. 西城区城区 C. 乡镇驻地 D. 农村村庄

2. 年龄： （必填）

A. 18岁以下 B. 18-44岁 C. 45-64岁 D. 65岁及以上

3. 身份人群（多选） （必填）

A. 普通居民 B. 慢性病（高血压/糖尿病）患者 C. 老年人 D. 孕产妇/婴幼儿家长 E. 经常就医患者 F. 未就医群众

4. 近1年是否使用过龙口医疗卫生服务： （必填）

A. 市人民医院/中医医院等公立医院 B. 乡镇卫生院/社区卫生服务中心 C. 村卫生室 D. 未使用任何医疗服务

二、基本公共卫生服务满意度

5. 居民健康档案建立、更新服务 （必填）

非常不满意 不太满意 一般 比较满意 非常满意

6. 65岁以上老年人免费年度健康体检 （必填）

非常不满意 不太满意 一般 比较满意 非常满意

7. 高血压、糖尿病上门随访、用药指导服务 （必填）

非常不满意 不太满意 一般 比较满意 非常满意

8. 儿童免费预防接种、疫苗科普服务 （必填）

非常不满意 不太满意 一般 比较满意 非常满意

9. 孕产妇孕前、孕期、产后免费健康管理 （必填）

非常不满意 不太满意 一般 比较满意 非常满意

10. 社区健康讲座、健康科普宣传活动 （必填）

非常不满意 不太满意 一般 比较满意 非常满意

11. 家庭医生签约服务上门、咨询便捷度 （必填）

非常不满意 不太满意 一般 比较满意 非常满意

三、医疗机构就医服务评价（单选）

12. 医院/卫生院挂号、线上预约渠道便捷程度 （必填）

A. 非常便捷 B. 比较便捷 C. 一般 D. 不方便 E. 极不方便

13. 医护人员服务态度、沟通耐心程度 （必填）

A. 非常不满意 B. 不太满意 C. 一般 D. 比较满意 E. 非常满意

14. 医生诊疗专业水平、病情讲解清晰度 （必填）

A. 非常不满意 B. 不太满意 C. 一般 D. 比较满意 E. 非常满意

15. 医院候诊时长、排队秩序管理 （必填）

A. 非常不满意 B. 不太满意 C. 一般 D. 比较满意 E. 非常满意

16. 院内环境卫生、病房/诊室整洁度 （必填）

A. 非常不满意 B. 不太满意 C. 一般 D. 比较满意 E. 非常满意

17. 药品价格、检查收费公开透明情况 （必填）

A. 透明合理 B. 基本透明 C. 不清楚 D. 收费偏高 E. 不透明

18. 龙口基层中医药理疗、针灸、推拿服务 （必填）

A. 经常使用，很满意 B. 使用过，尚可 C. 听说过未体验 D. 不了解 E. 不满意

19. 整体来看，您对龙口市卫生健康工作总体满意度 （必填）

A. 非常满意 B. 比较满意 C. 一般 D. 不太满意 E. 非常不满意

20. 是否愿意向亲友推荐龙口本地医疗机构就医 （必填）

A. 一定会推荐 B. 大概率推荐 C. 不确定 D. 不推荐

21. 您认为当前龙口卫健工作最需要改进的方面（可多选） （必填）

A. 缩短就医排队时间 B. 增加基层医护人员 C. 降低就医费用 D. 增加老年/慢病服务 E. 完善线上预约系统 F. 提升村卫生室设备条件 G. 无需要改进