1、您的性别是？ （必填）

男 女

2、您的年龄是？ （必填）

25岁及以下 26-35岁 36-45岁 46-55岁 56岁及以上

3、您的常住地是？ （必填）

农村 城镇

4、您家庭的年经济总收入情况？ （必填）

2万元以下 2-5万元 5-10万元 10万元以上

5、您家中子女数量？ （必填）

0个 1个 2-3个 4个及以上

6、您日常陪伴孩子的频率？ （必填）

极少陪伴 偶尔陪伴 经常陪伴 与孩子长期共同生活

7、在选择儿童相关福利服务时，您主要考虑哪些因素？ （必填）

家庭经济承受能力 服务机构的专业服务能力 孩子自身身心健康状况 家人亲属的意见 其他

8、您期望孩子主要获得哪类儿童福利服务方式？ （必填）

家庭监护照料为主 社区儿童阵地服务 福利机构集中养育 社会组织上门帮扶服务

9、您家孩子目前的居住照料情况？ （必填）

孩子独自居住（仅大龄青少年） 父母双方共同照料居住 隔代老人（祖父母/外祖父母）照料居住 亲属代为监护照料 儿童福利机构照料

10、您是否了解当前本地的儿童福利相关政策与服务模式？ （必填）

很了解 了解一部分 不确定 完全不了解

11、如果孩子存在监护缺失、困境等情况，您是否愿意接受儿童福利机构临时照料服务？ （必填）

愿意 不愿意 不确定

12、您已经为孩子成长、教育、保障做过哪些准备？ （必填）

购买少儿医保、商业儿童保险 了解儿童帮扶、助学相关政策 参加社区儿童公益服务活动 暂时没有做相关准备 其他

13、您认为单纯依靠家庭照料儿童，存在哪些不足之处？【多选题】 （必填）

日常照料精力不足 缺少文体兴趣活动平台 缺少专业心理、保健指导 缺少同伴社交、精神陪伴 其他

14、如果使用儿童福利相关服务，您希望重点提供哪些服务？【多选题】 （必填）

生活照料、托管看护 课业辅导、素质拓展 心理疏导、情绪关怀 营养配餐膳食服务 健康体检、保健科普 组织文体兴趣活动 困境儿童政策帮扶对接