关于“将医保病人住院前的相关门诊费用纳入住院费用报销范围”提案的答复

曲强、程光帅代表：

你们提出的关于将医保病人住院前的相关门诊费用纳入住院费用报销范围的提案收悉，现答复如下：

（一）门诊急诊抢救医疗费用可合并住院费用结算

1.《社会保险法》第二十八条规定：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”。

2.烟台市社会保险服务中心《关于进一步明确急诊抢救医疗费用纳入医保基金支付范围的通知》（烟台社保发【2015】5号）规定，合并住院费用结算的门诊费用包括：常见急诊抢救范围9项；急诊入院病种范围12项。

（二）现行门诊就医医疗保障政策

1.普通门诊。职工由医保个人账户保障，即普通门诊就医购药费用可通过医保电子凭证（或社保卡）支付。

居民普通门诊，实行限额管理，按50%的比例支付，年最高支付限额一档缴费为200元，二档缴费为350元。

未成年人意外伤害门诊医疗费用，超过60元以上的部分，由统筹基金支付90%，一个医疗保险年度内最高支付限额为3000元。

2.慢性病门诊。职工保险甲类16种，按85%比例支付；乙类61种，起付线300元，按80%比例支付。

居民保险甲类16种，起付线300元，一档缴费40%支付，二档缴费60%支付。乙类51种,起付线300元，一档缴费35%支付，二档缴费50%支付。

    3.居民“两病”门诊。为保障居民高血压和糖尿病门诊用药，实行居民“两病”门诊保障制度。高血压、糖尿病、同时患两病居民，按60%比例支付，年最高限额分别为400元、600元、800元。

（三）关于对委员建议工作措施

2022年，烟台市医保局把改革职工医保个人账户列为工作重点之一，已建立职工医保门诊共济机制和普通门诊统筹制度，自2022年7月1日起全市实施职工普通门诊统筹制度。将参保职工多发病、常见病的普通门诊费用纳入医保基金支付范围。在一个自然年度内，一级及以下定点医疗机构起付标准为500元、二级及以上定点医疗机构起付标准为800元，在职职工在定点医疗机构发生的符合医保政策规定普通门诊医疗费用，一级及以下定点医疗机构支付比例为70%、二级定点医疗机构支付比例为60%、三级定点医疗机构支付比例为50%，退休人员在上述基础上提高5个百分点。普通门诊医疗费用的年度最高支付限额为1800元。2022年最高支付限额为900元。在我市职工普通门诊定点医疗机构就医实行即时结算，本人只需支付个人自负部分即可。

龙口市医疗保障局

2022年6月15日